Rhinoplastie secondaire

Résultats Rhinoplastie secondaire

La rhinoplastie secondaire ne peut être considérée comme la répétition plus ou moins difficile d’une rhinoplastie primaire. Il s’agit d’une “entité chirurgicale distincte”.



Déviation de la cloison nasale

Endoscopie des fosses nasalesEndoscopie avant chirurgie du nez

La cloison nasale ou septum nasal est la partie centrale qui sépare les deux fosses nasales. Il s'agit d'une structure rigide qui le plus souvent ne présente pas d'anomalie majeure. Lors de la consultation, le praticien évalue avec un speculum de nez ou mieux avec une optique et une caméra, l'état du septum à la recherche d'une déviation de la cloison nasale

 

Cette déviation lorsqu'elle existe n'est pas toujours à l'origine d'une gêne respiratoire mais doit être évaluée dans le projet thérapeutique, car laisser en l'état une déviation de la cloison nasale lors d'une rhinoplastie peut conduire à un échec du résultat esthétique. Bien évidemment, si la gêne respiratoire décrite par le patient est liée à la déviation de cloison (confirmée par un scanner et une rhinomanométrie), il appartient au chirurgien de rétablir la perméabilité des fosses nasales.

 

Le diagnostic topographique d’une obstruction nasale repose sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques (rhinomanométrie, rhinométrie acoustique et scanner du massif facial). De façon schématique, quatre structures architecturales sont susceptibles de générer une obstruction nasale:

les cornets inférieurs, responsables d’une obstruction nasale bilatérale, à bascule, le plus souvent majoré par la position allongée. 

la cloison nasale, dont la déviation est responsable d’une obstruction uni ou bilatérale à prédominance unilatérale, permanente et peu modifiée par les thérapeutiques médicales.

les crus latéraux des cartilages alaires qui partagent avec

la valve nasale une symptomatologie souvent approchée: obstruction uni ou bilatérale, majorée lors de l’inspiration et souvent améliorée par des manoeuvres telles que l’écartement des ailes narinaires ou le relèvement de la pointe du nez par le patient.

Rhinomanométrie pour comprendre un nez bouché

Par définition, cet examen, qui répond à un protocole standardisé, permet des mesures simultanées de débit et de variations de pression avec pour résultat le calcul des résistances des fosses nasales, indice actuellement le plus utilisé pour déterminer l’existence et éventuellement le caractère uni ou bilatéral de l’obstruction nasale. Ce test peut dans une certaine mesure déterminer la localisation de l’obstacle. Le chirurgien ORL associe alors à la rhinomanométrie des manoeuvres cliniques:

  • écartement des ailes narinaires (manoeuvre de Cottle) pour explorer le cartilage alaire,
  • mise en place d’une boulette de coton (manoeuvre de Bachmann) pour explorer la valve nasale,
  • pulvérisation d’un vasoconstricteur pour explorer les cornets inférieurs.

Il n’existe aucune manoeuvre spécifique pour évaluer l’obstruction liée à la cloison nasale, qui reste donc un diagnostic d’élimination.


Rhinométrie acoustique lors d'une obstruction nasale

Cet examen permet, lorsqu’il est bien réalisé, de déterminer le volume des fosses nasales,  et d’apprécier un éventuel rétrécissement à l’origine de l’obstruction nasale. Ce test étudie à partir d’une impulsion acoustique les réflexions à l’intérieur de la fosse nasale. Trois ondes sont individualisées et servent de repère à la localisation de l’obstacle: la première est fixe, située à 0.5cm de l’orifice narinaire, correspond à l’extrémité du tube nasal. Le seconde onde, située à environ 2 cm de l’orifice narinaire, se situe au niveau de la région de la valve nasale. La troisième onde, située à environ 6 cm de l’orifice narinaire correspond à la queue du cornet inférieur. De grandes variations, par dispersion de l’onde, apparaissent au delà des quatre premiers centimètres mais les informations fournies permettent quoiqu’il en soit de localiser avec une certaine précision l’origine de l’obstruction nasale

Scanner des sinus pour interpréter l'obstruction nasale

Reconstruction osseuse 3DReconstruction osseuse 3D

Si la radiologie standard ne présente guère plus d'intérêt (images incomplètes, d’interprétation souvent difficile), le scanner, loin d’être toujours nécessaire complète les informations cliniques et peut dans un certain nombre de situations guider la décision thérapeutique. Aux incidences classiques (axiales, coronales et sagittales), s’ajoute aujourd’hui la reconstruction 3D des parties osseuses qui permet au rhinoplasticien d’appréhender les déviations de la cloison nasale dans les trois plans de l’espace et d’associer ces déformations à celles du dorsum. Le scanner des sinus, par une étude anatomique et morphologique précise des cavités naso-sinusiennes, complète l’exploration de la région. Lorsque la déviation de la cloison nasale se situe en regard du cornet moyen et de la région ostio-méatale, peut survenir par perturbation du drainage naso-sinusien, une pathologie de confinement responsable d’un tableau de sinusite.

Traumatisme des OPNTraumatisme des OPN avec déviation de la cloison nasale
Date de la dernière modification: le 06 octobre 2013

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